Гипербарическая физиология и водолазная медицина:

На сегодняшний день один из часто задаваемых вопросов при начале занятием дайвингом связан с диагностированным "Открытым Овальным Окном" и как это может повлиять на дальнейшее обучение, на что можно представить следующую концепцию:


Открытое овальное окно (ООО) - это внутриутробно сформированное клапанное (прикрытое заслонкой с левой стороны) сообщение между предсердиями, которое в эмбриональный период обеспечивает прохождение артериализованной крови из правой предсердной камеры в левую. У плода кровоток через широкое ООО обеспечивает кровоснабжение прежде всего плечеголовной области, необходимое для поддержания быстрого развития головного мозга. Отличие открытого овального окна от дефекта межпредсердной перегородки состоит в том, что при первом имеется, а при втором отсутствует клапан, прикрывающий отверстие со стороны левого предсердия.


В нормальных условиях овальное окно обычно закрывается в период от 2 до 12 месяцев после рождения ребёнка. Однако такой благоприятный вариант постнатального развития сердечно-сосудистой системы имеет место далеко не у всех людей. По данным разных авторов овальное окно остаётся открытым у 20-40% (в среднем - у 25-30%) лиц зрелого возраста.
T. Thompson и W. Evans (1930), исследовав 1100 сердец, показали, что овальное окно остается открытым у 35% людей, причем у 6% из них диаметр ООО был более 7 мм. Половину из последней группы составляли дети младше 6 месяцев. Среди взрослых ООО больших размеров встречалось приблизительно в 3% случаев. Размер ООО может достигать 19 мм (обычно в среднем – 4,5 мм).
Отмеченная очень высокая распространённость данной анатомической особенности определяет несомненную актуальность оценки её клинического значения.

В литературе традиционной считается точка зрения, состоящая в том, что при открытом овальном окне не возникает патологических явлений и расстройств гемодинамики, так как размеры его, как правило, не велики, а клапан препятствует шунту крови слева направо. Ряд исследователей расценивает ООО как вариант нормального развития межпредсердной перегородки, а в экспертно-медицинских документах отсутствует представление о его негативных проявлениях.
Тем не менее, помимо ситуаций (в обычных условиях жизни их большинство), когда клапан овального окна надёжно предотвращает шунтирование крови из левого предсердия в правое, возможны случаи, при которых возникает несостоятельность клапана и ООО функционирует подобно дефекту межпредсердной перегородки. Причина развития такой патологической недостаточности клапана овального окна – растяжение межпредсердной перегородки при увеличении размеров предсердий вследствие объёмной перегрузки (пороки митрального или трикуспидального клапанов, открытый артериальный проток и т.д.). В подобных случаях говорят о клапанно-неполноценном ООО.
Если в состоянии покоя и при обычной бытовой активности человека открытое окальное окно гемодинамически не проявляет себя, то при провоцирующих обстоятельствах (кашель, натуживание при тяжёлой физической работе и др.) закономерно возникновение право-левого шунтирования крови. Кратковременный право-левый шунт через ООО (так называемое «физиологическое шунтирование») систематически образуется у людей, выполняющих физическую работу, сопровождающуюся натуживанием и эффектом Вальсальвы (Открыть рис. 1 и 2).
Постоянный право-левый шунт через ООО возникает в тех случаях, когда давление в правом предсердии превышает левопредсердное. Чаще всего это наблюдается у пациентов с тромбофлебитом нижних конечностей и/или малого таза, перенесших несколько эпизодов тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии. Сокращение сосудистого русла лёгких приводит к повышению давления в правых камерах сердца и формированию право-левого шунта крови через ООО. В результате такого шунтирования может развиваться гипоксемия.
Наиболее опасным осложнением ООО, определяющим его значительную потенциальную опасность для жизни и здоровья, является парадоксальная эмболия вследствие эпизодов активации межпредсердных шунтов на фоне физических нагрузок, сопутствующих заболеваний и медицинских манипуляций.

Термин «парадоксальная эмболия» применяют для обозначения прохождения эмбола любой природы из венозной системы в артериальную. (Смотреть видеоролик). Необходимыми условиями парадоксальной эмболии являются:

  1. право-левый шунт (кратковременный или постоянный) системы лёгочного капиллярного кровообращения (в данном случае – вследствие внутрисердечного сообщения через ООО);
  2. любой эмбологенный источник в венозной системе.

Парадоксальную эмболию могут вызывать тромбы, кусочки опухоли, инфицированный материал. Описана парадоксальная эмболия инородными телами – венозным катетером, пулей, осколком гранаты. Особым видом газовой парадоксальной эмболии являются различные варианты декомпрессионной болезни у водолазов и аквалангистов.
При парадоксальной эмболии эмболы, поступающие из венозной системы или возникающие непосредственно в правом предсердии (например, при сопутствующей аневризме межпредсердной перегородки), проникают в левые камеры сердца, а затем - в систему большого круга кровообращения. Миграция эмбола в сосуды головного мозга может приводить к возникновению развёрнутых проявлений ишемического инсульта или менее тяжёлой симптоматики динамического нарушения мозгового кровообращения. Отличительными признаками парадоксальной эмболии мозговых сосудов являются внезапное начало и, как правило, молодой возраст. Данное состояние, развившееся у лиц определённой профессии (водителей, машинистов, лётчиков, диспетчеров, операторов и т.д.) с ранее не диагностированными или впервые внезапно появившимися источниками эмболов, помимо личных проблем больного грозит возникновением трагичных аварийных ситуаций для многих людей. С такой точки зрения диагностика открытого овального окна приобретает социальную значимость, занимает важное место в профессиональной, спортивной, воинской медицинских экспертизах.

Представленные наблюдения показывают, что открытое овальное окно может стать причиной тяжёлых и трудно диагностируемых при жизни осложнений: парадоксальной эмболии и гипоксемии, которые способны приводить к смерти пациентов. При своевременном выявлении ООО летальные исходы могут быть предотвращены. Для дифференциальной диагностике парадоксальной эмболии важно исключить такие источники эмболов как: внутрисердечный тромбоз при митральном стенозе, инфаркте миокарда, бактериальном эндокардите и др.
Примеры наглядно демонстрируют тот факт, что в настоящее время имеются все основания считать ООО такой особенностью строения сердца, которая при некоторых условиях является несущим реальную угрозу жизни фактором риска развития описанных выше осложнений.
Так как ООО сопровождается скудными гемодинамическими проявлениями и практически не имеет специфической симптоматики, в общей врачебной практике может возникать лишь подозрение о наличии у пациента малой межпредсердной коммуникации, в основе которой нередко лежит клапанно-неполноценное овальное окно. К такому подозрению должны приводить:

  • обнаружение даже незначительного цианоза губ или носогубного треугольника при кашле (в частности, во время бронхита, пневмонии, приступа бронхиальной астмы и пр.), физических нагрузках (особенно статических), плаче (у детей);
  • стойкая предрасположенность к частым простудным и воспалительным заболеваниям бронхолёгочной системы;
  • признаки замедления физического развития ребёнка, явления низкой выносливости к физическим нагрузкам, особенно в сочетании с симптомами дыхательного дискомфорта или дыхательной недостаточности;
  • возникновение необъяснимых потерь сознания, обмороков, симптомов нарушения мозгового кровообращения, особенно у лиц молодого возраста и пациентов с варикозной болезнью вен и/или тромбофлебитом нижних конечностей и/или малого таза;
  • минимальные рентгенологические признаки гиперволемии в сосудистом русле лёгких, тенденции к увеличению правых камер сердца (как правило, имеет место лишь у лиц старшего возраста);
  • малейшие электрокардиографические симптомы повышения гемодинамической нагрузки на правые камеры сердца, особенно на правое предсердие, картина полной или частичной блокады правой ножки пучка Гиса.


С целью диагностики открытого овального окна целесообразно проводить углублённое обследование пациентов из «групп риска»: лиц, призываемых на военную службу, лётчиков, космонавтов, членов экипажей подводных лодок, водолазов, аквалангистов, кессонных рабочих, пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей, малого таза и их тромбофлебитом, лиц с нарушением мозгового кровообращения, особенно молодого возраста, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, женщин, планирующих беременность и др.
Обычное эхокардиографическое обследование в одномерном и двухмерном режимах способно выявить лишь у некоторых лиц с клапанно-неполноценным ООО тенденцию к увеличению правых камер сердца, в первую очередь - правого предсердия. 
Допплер-эхокардиографические методики (импульсный, непрерывно-волновой, цветной режимы) при наружном исследовании через грудную стенку слабо эффективны в обнаружении малого межпредсердного шунта, так как в покое он обычно незначителен или отсутствует вообще.
Эталонными методиками, подтверждающими наличие ООО, традиционно считаются катетеризация сердца и/или ангиокардиография, а также чрез-пищеводная цвет-допплер-эхокардиография. К сожалению, все эти методики довольно инвазивны, требуют специальных условий выполнения и дорогостоящей аппаратуры, что делает их мало пригодными для широкого использования.
Нами показано, что не меньшую диагностическую эффективность имеет специально разработанная и применяемая с 1988 года в СПбМАПО пролонгированная инфузионная контрастная эхокардиография, предусматривающая внутривенное введение слабого раствора перекиси водорода и выполняемая с помощью относительно простой и недорогой ультразвуковой аппаратуры. Во время данного исследования у пациентов с ООО выявляется право-левый межпредсердный шунт на фоне стресс-тестового комплекса функциональных и фармакологических проб. Метод вполне безопасен и хорошо зарекомендовал себя как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Современное лечение открытого овального окна выполняется посредством эндоваскулярного транскатетерного закрытия отверстия окклюдирующим устройством.

Смотреть фрагмент передачи "Жить здорово" с Еленой Малышевой от 26.09.2011

Заключая, отметим, что очень большая распространённость среди населения открытого овального окна требует дальнейшей конкретизации и совершенствования изучения многих вопросов экспертной оценки лиц с данной аномалией, выделения среди них «групп риска» и показаний к оперативному лечению. На эффективное решение подобных вопросов, в частности, ориентирована проводимая в России и Санкт-Петербурге целевая комплексная программа «Парадоксальная эмболия».

Кессонная болезнь — недуг водолазов и дайверов-любителей

Кессонная болезнь – одна из тех, которые относятся к числу так называемых «профессиональных» заболеваний. Правильное наименование по медицинским справочникам звучит, как декомпрессионная болезнь, или ДКБ. В просторечии ее часто именуют «болезнью водолазов», а сами любители подводного плавания емко называют это заболевание «кессонкой». Что же это за необычная болезнь, свойственная тем, кто часто опускается на глубину моря или под землю?

ДКБ – это заболевание, вызванное резким снижением давления вдыхаемых человеком газов – азота, кислорода, водорода. При этом растворенные в человеческой крови, эти газы начинают выделяться в виде пузырьков, которые блокируют нормальное кровоснабжение, разрушают стенки сосудов и клетки. В тяжелой стадии это заболевание способно привести к параличу либо даже летальному исходу. Это состояние зачастую развивается у тех, кто работает в условиях повышенного атмосферного давления в период перехода от него к нормальному давлению без соблюдения должных предосторожностей. Такой переход называется декомпрессией, что и дало название болезни.

Подобную декомпрессию испытывают работники, занимающиеся сооружением мостов, портов, фундаментов для оборудования, роющие подводные туннели, а также шахтеры, занимающиеся разработкой новых месторождений и водолазы, причем, как профессионалы, так и любители подводного спорта. Все эти работы производятся под сжатым воздухом в специальных камерах-кессонах или в специальных гидрокостюмах с системой воздухообеспечения. Давление в них специально увеличивается с погружением, чтобы уравновесить растущее давление водного столба или водонасыщенного грунта над камерой. Пребывание в кессонах, как и подводное погружение, состоит из трех этапов:

  1. Компрессия (период повышения давления);
  2. Работа в кессоне (пребывание под стабильно высоким давлением);
  3. Декомпрессия (период снижения давления при подъеме наверх).

Именно при неправильном прохождении первого и третьего этапов возникает кессонная болезнь.

Потенциальная группа риска — дайверы-любители. Причем новостные сводки часто рассказывают о том, как военным медикам приходится «откачивать» опрометчивых ныряльщиков.

Впервые человечество столкнулось с этим заболеванием после изобретения воздушного насоса и камеры-кессона в 1841 году. Тогда подобными камерами начали пользоваться рабочие при сооружении тоннелей под реками и закреплении опор мостов во влажном грунте. Они начали жаловаться на боли в суставах, онемение конечностей и паралич после возврата камеры к нормальному давлению в 1 атмосферу. Эти симптомы на данный момент называют ДКБ первого типа.

Типология декомпрессионной болезни

Врачи на данный момент разделяют кессонную болезнь на два типа, в зависимости от того, какие органы вовлечены в симптоматику и сложности протекания заболевания.

  • Кессонная болезнь I типа характеризуется умеренной опасностью для жизни. При этом типе протекания в заболевание вовлечены суставы, лимфатическая система, мышцы и кожа. Симптомы кессонной болезни первого типа следующие: усиливающаяся боль в суставах (локтевые, плечевые суставы страдают в особенности), спине и мышцах. Болевые ощущения становятся сильнее при движении, они приобретают сверлящий характер. Другими симптомами являются кожный зуд, сыпь, также при этом типе заболевания кожный покров покрывается пятнами, увеличиваются лимфоузлы - лимфоаденопатия.
  • II тип кессонной болезни значительно опаснее для человеческого организма. Он поражает спинной и головной мозг, дыхательную и кровеносную системы. Этот тип проявляется парезами, затрудненным мочеиспусканием, головной болью, дисфункцией кишечника, шумом в ушах. В особо сложных случаях  может наблюдаться потеря зрения и слуха, параличи, судороги с переходом в кому. Реже случается удушье (одышка, боль в груди, кашель), однако это очень тревожный симптом. При длительном пребывании человека в помещениях с повышенным давлением возможен такой коварный симптом, как дисбарический остеонекроз – проявление асептического некроза костей.

Кессонная болезнь проявляется в течение часа после декомпрессии у 50% пациентов. Особенно часто — это наиболее тяжелые симптомы. У 90% признаки развития кессонной болезни обнаруживаются спустя 6 часов после декомпрессии, а в редких случаях (это касается в первую очередь тех, кто после выхода из кессона поднимается на высоту) они могут проявиться даже спустя сутки и более.

Механизм возникновения «проблемы водолазов»

Чтобы понять причины этой болезни, следует обратиться к физическому закону Генри, который гласит, что растворимость газа в жидкости прямо пропорциональна давлению на этот газ и жидкость, то есть, чем выше давление, тем лучше растворяется в крови газовая смесь, которой дышит человек. И обратный эффект – чем быстрее давление понижается, тем быстрее газ выделяется из крови в виде пузырьков. Это касается не только крови, но и любой жидкости в человеческом теле, поэтому кессонная болезнь затрагивает также лимфатическую систему, суставы, костный и спинной мозг.

Образовавшиеся в результате резкого понижения давления пузырьки газов имеют свойство группироваться и блокировать собой сосуды, разрушать клетки тканей, сосуды, либо сдавливать их. В результате в кровеносной системе образуются сгустки крови –тромбы, разрывающие сосуд и приводящие к его некрозу. А пузырьки с кровотоком могут попасть самые отдаленные органы человеческого тела и дальше нести разрушения.

Основные причины кессонной болезни при подводном погружении следующие:

  1. Резкий безостановочный подъем на поверхность;
  2. Погружение в холодную воду;
  3. Стресс или усталость;
  4. Ожирение;
  5. Возраст погружающегося человека;
  6. Перелет после глубоководного погружения;

При погружении в кессоне обычно причинами декомпрессионной болезни являются:

  • Длительные работы в условиях повышенного давления;
  • Погружение в кессоне на глубину свыше 40 метров, когда давление поднимается свыше 4 атмосфер.
Диагностика и лечение кессонной болезни

Для правильной постановки диагноза врачу требуется предоставить полную клиническую картину симптомов, возникших после декомпрессии. Также специалист при диагностике может опираться на данные таких исследований, как компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга, чтобы подтвердить диагноз по характерным изменениям в этих органах. Однако полагаться сугубо на эти методы не стоит – выданная ими клиническая картина может совпадать с течением артериальной газовой эмболии. Если же одним из симптомов стал дисбарический остеонкроз, то выявить его может только сочетание МРТ и рентгенографии.

Кессонная болезнь благополучно излечивается в 80% случаев. Для этого необходимо учитывать временной фактор – чем быстрее выявлены симптомы и оказано лечение, тем быстрее пройдет восстановление организма и выведение пузырьков газа.

Основной метод лечения ДКБ – рекомпрессия. Для этого используется специальное оборудование, подающее в кровь пациента большое количество кислорода, чтобы вымыть излишки азота под повышенным давлением. Этот метод используется прямо на месте нахождения пострадавшего, впоследствии важно транспортировать его в ближайшее медицинское учреждение. В дальнейшем добавляется терапия для ликвидации других симптомов заболевания – снятие боли в суставах, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия.

Чтобы не допустить возникновения ДКБ следует правильно рассчитывать режим декомпрессии, устанавливать верные интервалы между декомпрессионными остановками в процессе подъема на поверхность, чтобы организм успевал адаптироваться к изменяющемуся давлению. Чаще всего этим расчетам занимаются компьютерные программы, предназначенные для этих целей, однако в 50% случаев они не учитывают индивидуальных особенностей каждого водолаза или рабочего кессонной камеры, а также того фактора, что многие из них халатно относятся к выполнению рекомендаций по правильному подъему из области высокого давления на поверхность.

Знать о кессонной болезни необходимо не только тем людям, которые серьезно занимаются работами на большой глубине. Это заболевание в легкой форме может проявиться у любого человека, который решил заняться дайвингом, будучи в отпуске, либо увлекается спелеологией, альпинизмом и другими видами спорта, требующими значительного спуска под воду или в недра земли. Возможно, распознавание симптомов кессонной болезни, знание ее причин и последствий, может помочь впоследствии спасти чью-то жизнь.